Вести

YPE html PUBLIC „-//W3C//DTD XHTML+RDFa 1.0//EN“ „http://www.w3.org/MarkUp/DTD/xhtml-rdfa-1.dtd“>
Цел Да се ​​процени дијагностичката изведба на прагот на N-терминалниот Б-тип на натриуретичен пептид прекурсор (NT-proBNP) кај акутна срцева слабост и да се развие и потврди алатка за поддршка на одлуката која комбинира концентрација на NT-proBNP со клинички знаци.
Спроведе 14 студии од 13 земји, вклучувајќи рандомизирани контролирани испитувања и проспективни набљудувачки студии.
Индивидуалните податоци на ниво на учесник од 10 до 369 пациенти со сомнителна акутна срцева слабост беа здружени за мета-анализа за да се проценат прекините на NT-proBNP.Развиена и потврдена е алатка за поддршка на одлуки (Соработка за дијагноза и евалуација на срцева слабост (CoDE-HF)), која комбинира NT-proBNP со клинички варијабли за да ја пријави веројатноста за акутна срцева слабост кај поединечни пациенти.
Резултати.Севкупно, на 43,9% (4549/10~369) од пациентите им била дијагностицирана акутна срцева слабост (73,3% (2286/3119) и 29,0% (1802/6208) од пациентите со и без претходна срцева слабост).препорачаниот праг на исклучување од менаџментот од 300 pg/mL има негативна предиктивна вредност од 94,6% (95% интервал на доверба, 91,9% до 96,4%); и покрај употребата на прагови за правила специфични за возраста, позитивната предиктивна вредност варира од 61,0% (55,3% до 66,4%), 73,5% (62,3% до 82,3%) и 80,2% (70,9% до 87,1%), кај пациенти на возраст <50 години, 50-75 години и >75 години, соодветно. и покрај употребата на прагови за правила специфични за возраста, позитивната предиктивна вредност варира од 61,0% (55,3% до 66,4%), 73,5% (62,3% до 82,3%) и 80,2% (70,9% до 87,1%) кај пациенти на возраст <50 години, 50-75 години и >75 години, соодветно. Несмотря на использование возрастных порогов правил, положительная прогностическая ценность варьировала во 61,0% (од 55,3% до 66,4%), 73,5% (од 62,3% до 82,3%) и 80,2% (од 70,9% до 87,1%) во возраста <50 години, 50-75 години и >75 години современо. И покрај употребата на праговите за старост во правилата, позитивната предиктивна вредност варира во 61,0% (од 55,3% до 66,4%), 73,5% (од 62,3% до 82,3%) и 80,2% (од 70,9% до 87,1%) кај пациентите на возраст <50 години, 50-75 години и >75 години, соодветно.И покрај употребата на старосни прагови во правилото, кај постарите пациенти, позитивните предвидувачки вредности беа 61,0% (опсег од 55,3% до 66,4%), 73,5% (опсег 62,3% до 82,3%) и 80,2% (од 70,9 % до 87,1%).) промена помеѓу. <50 岁、50-75 岁和> 75 岁。 <50岁、50-75岁和>75岁。 <50 лет, 50-75 лет и >75 лет. <50 години, 50-75 години и >75 години.Клиничките манифестации варираат во повеќето подгрупи, особено во групи со дебелина, бубрежна инсуфициенција или историја на срцева слабост.CoDE-HF беше добро калибриран и имаше одлична дискриминација помеѓу пациенти со и без историја на срцева слабост (област под оперативната крива на приемникот 0,846 (0,830 до 0,862) и 0,925 (0,919 до 0,932), соодветно, и Brier резултат од 0,130 и 0,099, соодветно).).Кај пациенти без претходна срцева слабост, дијагнозата беше конзистентна кај сите подгрупи со мала веројатност од 40,3% (2502/6208) (негативна предвидлива вредност 98,6%, 97,8% до 99,1%) и 28,0% (1737/6208) веројатноста за акутната срцева слабост беше висока (позитивна предиктивна вредност 75,0%, 65,7% до 82,5%).
Заклучоци Во меѓународната колаборативна евалуација на дијагностичките перформанси на NT-proBNP, препорачаните прагови во упатствата за дијагностицирање на акутна срцева слабост варираат во голема мера меѓу важните подгрупи на пациенти.Алатката за поддршка на одлуки CoDE-HF го интегрира NT-proBNP во континуирани мерења и други клинички променливи, обезбедувајќи поконзистентен, прецизен и персонализиран пристап.
Скоро 1 милион луѓе во ОК страдаат од срцева слабост и се очекува преваленцата да се зголеми за околу 50% во следните 25 години поради стареењето на населението.1 Декомпензираната акутна срцева слабост претставува 5% од сите непланирани хоспитализации.2 Точната и навремена дијагноза на акутна срцева слабост може да биде предизвик, а и националните и меѓународните упатства препорачуваат тестирање за натриуретични пептиди за да помогнат во дијагнозата.345678 И покрај овие препораки, тестирањето на N-терминалниот Б-тип на натриуретичен пептид прекурсор (NT-proBNP) рутински не се изведува, делумно поради загриженоста за неговата клиничка корисност во реалниот свет.Студиите кои ги истражуваат дијагностичките перформанси на NT-proBNP главно се спроведени во релативно мали избрани групи на пациенти, што ја ограничува способноста да се генерализираат резултатите на клинички важни подгрупи, како што се постари пациенти и пациенти со ренална инсуфициенција или дебелина, каде што овие карактеристики варираат позитивно.се почести кај пациенти со срцева слабост.91011.12
Иако се развиени многу модели за предвидување на прогнозата кај пациенти со срцева слабост, неколку модели можат да помогнат во дијагностицирање на акутна срцева слабост.13141516171819 Претходните обиди имаа многу предности, но вклучуваа субјективни варијабли како што се веројатностите на пред-тестот на лекарите или описот на симптомите на пациентите.Дополнително, тие вклучија NT-proBNP како бинарна променлива и не ги земаа предвид динамичките и нелинеарните интеракции помеѓу NT-proBNP и другите клинички променливи.Претходните обиди да се развијат и да се потврдат дијагностички скали, исто така, вклучија ограничен број на пациенти од една установа, што ја оневозможи евалуацијата на ефикасноста во подгрупите и ја ограничи можноста за надворешна генерализација.
Во оваа заедничка меѓународна анализа, ги проценивме дијагностичките перформанси на препорачаните прагови на NT-proBNP од упатствата за акутна срцева слабост кај подгрупа на пациенти.Последователно, развивме и потврдивме алатка за поддршка на одлуки за пациенти со сомнителна акутна срцева слабост која користеше статистички модел за комбинирање на концентрациите на NT-proBNP со клиничките карактеристики.
Спроведовме систематски преглед за да ги идентификуваме студиите кои ги оценуваат дијагностичките перформанси на NT-proBNP кај пациенти со сомнителна акутна срцева слабост.Ажуриравме претходен преглед од Робертс и сор1 за да ги вклучиме клучните зборови „срцева слабост“ и „натриуретични пептиди“ со пребарување на Embase, Medline и Централниот регистар на контролирани испитувања на Кокрајн за наслови и апстракти објавени на 18 август 2021 година (Дополнителен текст 1) .Студиите се сметаа за подобни доколку ги исполнуваат следните однапред дефинирани критериуми за вклучување: запишување на пациенти на возраст од ≥18 години со сомнителна акутна срцева слабост во итен случај, мерење на NT-proBNP во примероците од крв добиени при првичната проценка на пациентот на денот на приемот, и Дијагнозата на акутна срцева слабост беше поставена користејќи прифатливи референтни стандарди.Двајца истражувачи (KKL и MA) независно ги прегледале сите студии идентификувани со систематско пребарување на литература, а третиот (NLM) донел конфликтна одлука користејќи однапред дефиниран протокол (PROSPERO регистар: CRD42019159407).
Ги контактиравме соодветните автори за сите подобни групи за да побараме информации за концентрациите на NT-proBNP, потврдена дијагноза на акутна срцева слабост, демографија (возраст, пол, раса), претходна историја (срцева слабост, коронарна артериска болест, анонимно индивидуално ниво на пациент) .податоци за дијабетес), хипертензија, хиперлипидемија, пушење, астма, хронична опструктивна белодробна болест, хронична бубрежна болест), физиолошки параметри (отчукувањата на срцето и крвен притисок) при првичниот преглед, клинички хематолошки и биохемиски карактеристики.Проверивме со сите релевантни автори за точноста, дефинициите на променливите и комплетноста пред да се договориме.Сите студии беа спроведени во согласност со Декларацијата од Хелсинки и беа етички одобрени за да се овозможи споделување на податоци на индивидуално ниво на пациент за оваа мета-анализа.Двајца истражувачи (KKL и MA) независно го процениле ризикот од пристрасност за секоја студија користејќи ја алатката за оценување на квалитетот на студијата во дијагностичка точност, верзија 2 (QUADAS-2), а 20 конфликти беа решени од трето лице (NLM).
Добивме мета-проценки со 95% интервали на доверливост на чувствителноста, специфичноста, негативната предиктивна вредност и позитивната предиктивна вредност на препорачаниот праг за исклучување на NT-proBNP (300 pg/mL)58 и праговите специфични за возраста ( 450, 900 и 1800 pg/mL за пациенти на возраст <50, 50-75 и >75 години, соодветно)7 за акутна срцева слабост со користење на пристап во две фази, со проценки пресметани одделно во секоја студија и потоа здружени низ студии во модел на биномно-нормални случајни ефекти користејќи го методот DerSimonian и Laird.21 Понатаму ги проценивме перформансите на овие прагови во претходно специфицирани подгрупи стратифицирани по возраст, пол, етничка припадност, индекс на телесна маса, бубрежна функција, анемија и присуство на коморбидитети (претходна срцева слабост, хипертензија, хиперлипидемија, дијабетес мелитус, атријална фибрилација, хронична опструктивна белодробна болест). Мы получили метаоценки с 95% доверительными интервалами чувствительности, специфичности, отрицательной прогностической ценности и положительной прогностической ценности рекомендуемого порога исключения NT-proBNP (300 пг/мл)58 и возрастных порогов исключения ( 450, 900 и 1800 пг/мл для пациентов в возрасте < 50, 50-75 и >75 години соответственно)7 для острой сердечной недостатохности со использованием двухэтапного подхода, при этом оценки рассчитываются отдельно в каждом ислемани обедини.в модели биномиально-нормальных случайных эффектов с использованием метода ДерСимониана и Лэрда.21 Далее мы оценили эффективность этих пороговых значений в предварительно определенных подгруппах, стратифицированных по возрасту, полу, этнической принадлежности, индексу массы тела, функции почек, анемии и наличию сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность во анамнезе, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный дијабетес, мерцательная аритмия, хроническая обструктивная болезнь легких).我们 对 推荐 的 的 nt-probnp 排除 阈值 (300 pg/ml) 58 和 年龄 的 排除 排除 阈值 (对于 年龄 <50、50-75 和> 75 岁 的 患者 急性 衰竭 衰竭 分别 为 为 450、900 和 1800 pg /ml) 7 ， 采用 两 阶段 方法 ， 在 每 项 研究 中 分别 估计值 ， 然后 在 研究 中 在 使用 dersimonian 和 laird 方法 的 二 项式 随机 模型 模型 中 中 。21 我们 进一步 评估 了 这些 阈值 在按 年龄 、 性别 、 、 、 体重 指数 、 肾 、 贫血 和 存在 合并症 既往 心力 衰竭 、 高 血压 高脂血症 、 糖尿病 、 心 房 颤动 慢性 性 肺病）。我们 对 的 的 nt-probnp 排除 阈值 (300 pg /ml) 58 和 特定 排除 阈值 阈值 阈值 (对于 年龄 <50、50-75 和> 75 岁 患者 ， 心力 分别 为 450、900 和 1800 和 1800 ) 7 ， 采用 阶段 方法 ， 在 每 项 研究 中 分别 计算 估计值 然后 研究 中 汇总 在 使用 使用 和 和 方法 二 项式 随机 效应 中 中 。21 我们 阈值 在 在 随机 效应 中 。。。。 。。。。 。。。。评估 按 年龄 性别 、 种族 、 体重 指数 、 肾 功能 和 和 合并症 （既往 心力 衰竭 、 血压 高脂血症 、 糖尿病 糖尿病 房 颤动 慢性 阻塞 性） 。。。。 。。。。使用 相同 方法 我们 我们 评估 了 了 nt-probnp 浓度 一 系列 浓度 的 诊断 性能 性能 ， 排除 阈值 ， 该 阈值 确定 最 比例 的 具有 的 预测值 ≥ 98 % ≥ 75 %。
Ние пресметавме вредност (0-100) што одговара на веројатноста за развој на акутна срцева слабост кај индивидуален пациент користејќи статистичко моделирање.Поради значајните разлики во преваленцата на коморбидитети и акутна срцева слабост, развивме и потврдивме модели за пациенти со и без срцева слабост, соодветно.Ги користевме концентрациите на NT-proBNP како континуирано мерило и избравме едноставни објективни клинички варијабли за кои се знае дека се поврзани со акутна срцева слабост што имаа најголема релативна важност за време на фазата на обука на нашиот модел (возраст, проценета стапка на гломеруларна филтрација, хемоглобин, тела со индекс на маса )., пулс, крвен притисок, периферен едем, хронична опструктивна белодробна болест и исхемична срцева болест) (Дополнителен текст 2).
При развивањето на Code-HF, проценивме четири различни статистички модели: генерализирани линеарни мешани модели, Naive Bayes, Random Forest и Extreme Gradient Boost (XGBoost) (Дополнителен текст 2).222324 За да ги земеме предвид податоците што недостасуваат во студиите (Дополнителна слика А), ги помноживме импутираните 10 сетови на податоци користејќи заеднички моделирана повеќекратна импутација со рандомизирана коваријансна матрица специфична за студијата што одговара на алгоритам на синџирот на Монте Карло Марков.25 Извршивме повеќекратна импутација за сите променливи вклучени во моделот освен за NT-proBNP.Извршивме 10 повторувања од 10-кратна вкрстена валидација за секој модел и ја користевме средната проценка на итерацијата и импутираните збирки на податоци како проценка на CoDE-HF за секој пациент.Последователно, идентификувавме резултати кои класифицираат најголем дел од пациентите со висока или ниска веројатност за акутна срцева слабост, со најдобри перформанси за исклучување (75% позитивна предвидувачка вредност и 90% специфичност) и за исклучување (98% негативна предиктивна вредност и 90 % специфичност) % чувствителност) кај акутна срцева слабост.
Ги проценивме перформансите на секој модел на низа дијагностички метрики (област под оперативната крива на приемникот, резултат на Бриер, процент на пациенти кои постигнале оптимални критериуми со висока и мала веројатност и позитивни и негативни предвидувачки вредности за подгрупи пациенти).Бриер резултатот е мерка за дискриминација и калибрација пресметана со преземање на стандардната грешка помеѓу предвидените веројатности и набљудувања.26 Го избравме најефикасниот модел за алатката за поддршка на одлуки Code-HF.Ние ги оценуваме перформансите на CoDE-HF користејќи анализа на кривата на одлучување и внатрешна и надворешна вкрстена валидација.Накратко, овој пристап итеративно игнорира една студија во исто време за надворешна валидација и ги користи преостанатите студии за да го развие моделот.27 Не внесовме вредности во надворешно потврдените збирки на податоци и затоа не ги потврдивме надворешно за повеќето студии.Променливата беше целосно отсутна (Дополнителна слика А).За сите анализи користевме R верзија 4.1.2.
Во толкувањето на резултатите учествуваа пациенти и членови на јавната комисија.Постојат планови за дисеминација на резултатите до релевантната заедница на пациенти.
Контактиравме истражувачи од 30 подобни студии, од кои 19 одговорија.Четиринаесет студии (12 проспективни кохортни студии и две рандомизирани контролирани испитувања) обезбедија индивидуални податоци на ниво на пациент од 10 до 369 пациенти со сомнителна акутна срцева слабост (средна возраст 69,3 години; 53,3% мажи) од 13 земји (Табела 1).Слика Б;Дополнителни табели А и Б) 1528293031323334353637383940 Сите студии беа спроведени во одделот за итни случаи, со исклучок на една студија која опфати срцеви и белодробни болнички пациенти (просечно 488 пациенти по студија (четврт. Растојание на битови 322-1053).Севкупно, 43,9% (4549/10.369) од пациентите имале потврдена дијагноза на акутна срцева слабост (средна преваленца на студијата 46% (31-54%).Кај пациенти со претходна срцева слабост, инциденцата на акутна срцева слабост беше повисока отколку кај пациенти без срцева слабост (73,3% (2286/3119) наспроти 29,0% (1802/6208)) (Дополнителна табела В).
Основни карактеристики на пациенти стратификувани со дијагноза на акутна срцева слабост.Вредностите се бројки (проценти) освен ако не е поинаку наведено
При препорачаниот праг на исклучување од упатството од 300 pg/mL, комбинираната мета-проценка на негативната предвидлива вредност, чувствителноста, позитивната предиктивна вредност и специфичноста на NT-proBNP кај општата популација беше 94,6% (95% интервал на доверба, 91,9%) .на 96,4%), 96,8% (од 94,6% на 98,1%), 62,9% (од 51,3% на 73,3%) и 49,3% (од 35,4% до 63,4%) (Слика 1; Дополнителна табела Г).Севкупно, 30,4% (3148/10.369) од пациентите имале нивоа на NT-proBNP под 300 pg/mL.Сепак, имаше изразена хетерогеност помеѓу подгрупите на пациентите и студиите (Слика 2; Слика 3; Дополнителни слики C и D).Негативните предвидувачки вредности беа пониски кај пациенти ≥75 години (88,2%, од 83,5% до 91,8%), како и кај пациенти со историја на срцева слабост (79,4%, од 68,4% до 87,3%) и дебелина (90,4%, од 84,5% на 87,3%).94,2%.
N-терминален праг на про-Б-тип натриуретичен пептид (NT-proBNP) кај акутна срцева слабост.Горе лево: Негативна предиктивна вредност на концентрацијата на NT-proBNP за да се исклучи дијагнозата на акутна срцева слабост.Долу лево: Кумулативен дел од пациенти со сомнителна акутна срцева слабост со концентрации на NT-proBNP под секој праг.Горе десно: Позитивна предиктивна вредност на концентрацијата на NT-proBNP за дијагноза на акутна срцева слабост.Долу десно: Кумулативен дел од пациенти со сомнителна акутна срцева слабост со концентрации на NT-proBNP над секој праг.
Дијагностичка изведба на N-терминалните прагови препорачани од упатствата за про-Б-тип натриуретичен пептид кај подгрупите на пациенти: праг на негативна предиктивна вредност од 300 pg/mL.ХОББ = хронична опструктивна белодробна болест;eGFR = проценета стапка на гломеруларна филтрација
Дијагностичка изведба на препорачаните прагови на NT-proBNP во упатствата кај подгрупите на пациенти: позитивна предиктивна вредност на праговите специфични за возраста кај подгрупите на пациенти (450, 900 и 1800 pg/mL за <50, 50-75 и >75 години, соодветно). Дијагностичка изведба на препорачаните прагови на NT-proBNP во упатствата кај подгрупите на пациенти: позитивна предиктивна вредност на праговите специфични за возраста кај подгрупите на пациенти (450, 900 и 1800 pg/mL за <50, 50-75 и >75 години, соодветно). Дијагностичка еффективност рекоментирана во руководствената порогов NT-proBNP за подгрупата на пациенти: положительная прогностическая ценность возраста порогов за подгрупата на пациентите (450, 5-7,900 и 500 години). Дијагностичка изведба на праговите на NT-proBNP препорачани од упатствата за подгрупите на пациенти: позитивна предвидувачка вредност на праговите специфични за возраста за подгрупите на пациенти (450, 900 и 1800 pg/mL за <50, 50-75 и >75 години, соодветно) .指南 推荐 的 跨患者 的 的 nt-probnp 阈值 的 ： ： 跨患者 亚组 年龄 特异性 阈值 的 预测值 （分别 为 为 450、900 和 1800 pg/ml ， <50、50-75 和> 75岁）.指南 推荐 的 的 的 nt-probnp 阈值 的 ： ： 跨患者 亚组 年龄 特异性 的 阳性 分别 为 为 为 450、900 和 1800 pg/ml ， <50、50-75 和> 75 岁 岁） Диагностическая эффективность порогов NT-proBNP, рекомендованных руководством, для подгрупп пациентов: положительная прогностическая ценность возрастных порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл, <50, 50-75 и >75 соответственно возрасту) . Дијагностичка изведба на праговите на NT-proBNP препорачани од упатствата за подгрупите на пациенти: позитивна предвидувачка вредност на праговите специфични за возраста за подгрупите на пациенти (450, 900 и 1800 pg/mL, <50, 50-75 и >75, соодветно за возраста ) .ХОББ = хронична опструктивна белодробна болест;eGFR = проценета стапка на гломеруларна филтрација
Здружените мета-проценки на позитивната предиктивна вредност на старосните ограничувања на правилото NT-proBNP 450, 900 и 1800 pg/mL беа 61,0% (55,3% до 66,4%), 73,5% (62,3% до 82 ). 3%) и 80,2%, соодветно (70,9% до 87,1%) (Табела 2).Соодветните специфичности беа 87,8% (79,5% до 93,0%), 81,1% (72,6% до 87,5%) и 73,1% (65,2% до 79,8%).Севкупно, 48,7% (5052/10.369) од пациентите со сомнителна акутна срцева слабост имале NT-proBNP над овие старосни прагови.И покрај хетерогеноста меѓу возрасните групи, функцијата на бубрезите и преваленцата на акутна срцева слабост, во рамките на подгрупите, старосните ограничувања на правилата имаа позитивни предиктивни вредности над единечно намалување од 300 pg/mL (Дополнителна слика EI) .
Дијагностичка изведба на старосниот праг на N-терминалниот Б-тип на натриуретичен пептид (NT-proBNP) за акутна срцева слабост
Генерално, идентификувавме седум студии со висок ризик од пристрасност (Дополнителна табела А).Во анализите на чувствителност ограничени на студии заслепени за концентрациите на NT-proBNP за пресудување на акутна срцева слабост и студии со низок ризик од пристрасност, препорачаните дијагностички карактеристики на упатствата и старосните граници за NT-proBNP останаа непроменети (Дополнителни табели Е и Ф )..
Прагот од 100 pg/mL NT-proBNP ги исполни нашите најдобри критериуми за исклучување со комбинирана негативна предиктивна вредност од 97,8% (опсег од 95,8% до 98,8%) и чувствителност од 99,3% (опсег од 98,5% до 99,7%) (дополнителен додаток) .Сепак, само 17,9% (1851/10~369) од пациентите имале концентрации на NT-proBNP под 100 pg/mL, и тие биле негативни кај постари пациенти и пациенти со срцева слабост, коронарна артериска болест и историја на нарушувања. Предвидувањата остануваат лоши ..Бубрежна функција (Дополнителна слика Ј).Слично на тоа, 1000 pg/mL NT-proBNP пресекот ги исполни нашите најдобри критериуми за евалуација со позитивна предвидувачка вредност од 74,9% (64,4% до 83,2%) и специфичност од 76,1% (65,6% до 84,2%).беше пониско.Разлика.Исто така, беше понизок кај подгрупите на пациенти, особено кај оние без претходна историја на срцева слабост (позитивна предиктивна вредност 62%, 41% до 79%) (Дополнителна табела D; Дополнителна слика К).
Моделот за засилување на екстремниот градиент (XGBoost) и генерализираниот линеарен мешан модел беа моделите со најдобри перформанси (површина под кривата во вкупната група за обука 0,925 (95% CI 0,919 до 0,932) и 0,931 (0,925 до 0,937 С повеќе), соодветно) Текст 2).Иако перформансите на XGBoost се слични на генерализираните линеарни мешани модели, клучната предност на XGBoost е неговата способност да пресметува резултати кога недостасуваат вредности.Ова е важна карактеристика што се надеваме дека ќе ја имплементираме во алатката за поддршка на одлуки CoDE-HF за да ја олесниме нејзината имплементација во клиничката пракса, поради што го избравме моделот XGBoost како финален модел за CoDE-HF.
CoDE-HF беше добро калибриран и имаше одлична дискриминација кај пациенти со и без срцева слабост (област под оперативната крива на приемникот 0,846 (0,830 до 0,862) и 0,925 (0,919 до 0,932) и Brier резултат од 0,130 и 0,130, соодветно).0,099) (Сл. 4; Дополнителна Сл. L).Оценката CoDE-HF од 4,7 обезбедува негативна предвидувачка вредност од 98,6% (97,8% до 99,1%) и чувствителност од 98,1% (96,9% до 98,9%) (дополнителна табела G), а резултатот од 51,2 обезбедува позитивно предвидување вредност.вредност 75,0% (65,7%) 82,5%), специфичноста беше 92,2% (87,5% до 95,2%) од пациентите без историја на срцева слабост.Овие стапки на вклучување и исклучување имаа слични дијагностички перформанси во сите подгрупи (Слика 5, Слика 6, Слика 7). Доколку овие резултати се применат кај пациенти со сомневање за акутна срцева слабост, CoDE-HF би идентификувал 40,3% (2502/6208) со мала веројатност (<4,7) и 28,0% (1737/6208) со голема веројатност (≥51,2) од акутна срцева слабост. Доколку овие резултати се применат кај пациенти со сомневање за акутна срцева слабост, CoDE-HF би идентификувал 40,3% (2502/6208) со мала веројатност (<4,7) и 28,0% (1737/6208) со голема веројатност (≥51,2) од акутна срцева слабост. Ако сакате да бидете сигурни дека тоа е можно поскоро. (≥51,2) сердичной недостаточности. Доколку овие стапки се применат на пациенти со сомнителна акутна срцева слабост, CoDE-HF би открил 40,3% (2502/6208) со мала веројатност (<4,7) и 28,0% (1737/6208) со голема веројатност (≥51,2) срце неуспех.акутна срцева слабост.如果 将 这些 评分 应用 于 疑似 急性 心力 衰竭 的 患者 ， ， ， ， ， hf 将 识别 出 40,3% (2502/6208) 的 低概率 (<4,7) 和 28,0% (1737/6208) 的 高概率 高概率 (.衰竭.如果 将 这些 评分 应用 于 急性 心力 衰竭 的 ， ， код-HF 识别 出 出 40,3% (2502/6208) 的 低概率 低概率 (<4,7) 和 28,0% (1737/6208) 的 高概率 高概率 高概率 (. ) 急性 心力 心力 急性 急性 急性 Ако сакате да бидете сигурни дека тоа е многу важно за вас. 51,2) острой сердичной недостаточности. Доколку овие резултати се применат на пациенти со сомнителна акутна срцева слабост, CoDE-HF би открил 40,3% (2502/6208) мала веројатност (<4,7) и 28,0% (1737/6208) висока веројатност (≥ 51,2) акутна срцева слабост.исцрпеност.Помеѓу пациентите со претходно постоечка срцева слабост, ниту еден од резултатите во групата за обука не ги исполни нашите целни критериуми за исклучување.Скорот на CoDE-HF беше 84,5, позитивната предиктивна вредност беше 92,7% (89,1% до 95,2%), а специфичноста беше 90,2% (84,0% до 94,1%).Оваа проценка ќе идентификува 45,5% (1420/3119) од пациентите со голема веројатност за развој на акутна срцева слабост (сл. 8).Во анализата на кривата на одлучување при сите прагови веројатности, CoDE-HF имаше поголема нето добивка од само NT-proBNP (Дополнителна слика М).Резултатите на CoDE-HF беа малку намалени без историја на тренирање (областа под работната крива на приемникот беше 0,922 (0,916 до 0,929) и 0,841 (0,825 до 0,825 кај пациенти без срцева слабост и пред-срцева слабост) 0,857)).Внатрешната и надворешната вкрстена валидација се покажа добро во групата на двата модели (Дополнителна слика N).
Скалата за дијагноза и евалуација на зглобната срцева слабост (CoDE-HF) беше калибрирана според набљудуваниот дел од пациентите со акутна срцева слабост.Испрекината линија ја означува идеалната калибрација.Секоја точка одговара на 100 пациенти.Горе: Калибрација на CoDE-HF кај пациент без претходна срцева слабост.Долу: калибрација на CoDE-HF кај пациент со историја на срцева слабост.
Дијагностичка изведба на Скалата за колаборативна дијагноза и евалуација на срцева слабост (CoDE-HF) кај подгрупите на пациенти.Резултатот за исклучување на CoDE-HF имаше негативна предиктивна вредност од 4,7 во подгрупата на пациенти без историја на срцева слабост.CoDE-HF користи N-терминален натриуретичен пептид тип Б прекурсори како континуирани мерења и предефинирани едноставни објективни клинички варијабли (возраст, проценета стапка на гломеруларна филтрација (eGFR), хемоглобин, индекс на телесна маса, срцева фрекфенција, крвен притисок, периферен едем, хронична опструктивна пулмонална болест (ХОББ) и коронарна срцева болест) обезбедува индивидуална проценка на веројатноста за дијагноза на акутна срцева слабост.
Дијагностичка изведба на скалата CoDE-HF на скалата Колаборација за дијагноза и евалуација на срцева слабост во подгрупи пациенти.Резултатот од правилата CoDE-HF имаше позитивна предиктивна вредност од 51,2 во подгрупата на пациенти без историја на срцева слабост.CoDE-HF ги обедини концентрациите на NT-proBNP како континуирани мерења и однапред дефинирани едноставни објективни клинички променливи (возраст, проценета стапка на гломеруларна филтрација (eGFR), хемоглобин, индекс на телесна маса, срцева фрекфенција, крвен притисок, периферен едем, хронична опструктивна белодробна болест (ХОББ) ).коронарна артериска болест) обезбедува индивидуална проценка на веројатноста за дијагноза на акутна срцева слабост
Дијагностичка изведба на скалата Колаборација за дијагноза и евалуација на срцева слабост (CoDE-HF) во подгрупите на пациенти.Резултатот од правилата CoDE-HF имаше позитивна предиктивна вредност од 84,5 кај пациенти со историја на срцева слабост во подгрупа пациенти.CoDE-HF ги обедини концентрациите на NT-proBNP како континуирани мерења и однапред дефинирани едноставни објективни клинички променливи (возраст, проценета стапка на гломеруларна филтрација (eGFR), хемоглобин, индекс на телесна маса, срцева фрекфенција, крвен притисок, периферен едем, хронична опструктивна белодробна болест (ХОББ) ).коронарна артериска болест) обезбедува индивидуална проценка на веројатноста за дијагноза на акутна срцева слабост
Скалата за дијагноза и проценка на зглобната срцева слабост (CoDE-HF) не е дијагностички ефикасна кај пациенти со историја на срцева слабост.Горе: Негативни и позитивни предиктивни вредности за оценките CoDE-HF.Сината вертикална испрекината линија го означува резултатот за елиминација на целта од 4,7.Црвената вертикална испрекината линија го означува резултатот на целното правило од 51,2.Долу: мапа на густина на резултатите на CoDE-HF кај пациенти без историја на срцева слабост.Целите за исклучување и правила идентификуваа 40,3% од пациентите со мала веројатност и 28,0% со голема веројатност, соодветно.
Пациентите идентификувани како ниска веројатност со CoDE-HF имале значително помала смртност од сите причини и CV на 30 дена и 1 година отколку пациентите идентификувани како средно и со голема веројатност (30-дневна смртност од сите причини: 1.0% во споредба со 4.0 % и 10,4%).смртност од сите причини во рок од една година: 5,9% наспроти 17,8% и 33,4%, соодветно;30-дневна смртност од кардиоваскуларни заболувања: 0,2% наспроти 0,8% и 4,1%;годишна смртност од кардиоваскуларни заболувања: 1,4% наспроти 3,4% и 16,3%, соодветно) (сл. 9). Кај пациенти со концентрации на NT-proBNP <300 pg/mL во споредба со оние ‰¥300 pg/mL, стапките на смртност од сите причини беа 0,8% наспроти 7,6% на 30 дена и 5,9% наспроти 26,6% на една година, соодветно, и стапките на кардиоваскуларна смртност беа 0,1% наспроти 2,6% на 30 дена и 1,3% наспроти 10,2% на една година, соодветно (дополнителна табела H; дополнителна слика O). Кај пациенти со концентрации на NT-proBNP <300 pg/mL во споредба со оние ‰¥300 pg/mL, стапките на смртност од сите причини беа 0,8% наспроти 7,6% на 30 дена и 5,9% наспроти 26,6% на една година, соодветно, и стапките на кардиоваскуларна смртност беа 0,1% наспроти 2,6% на 30 дена и 1,3% наспроти 10,2% на една година, соодветно (дополнителна табела H; дополнителна слика O). Во пациентите со концентрацией NT-proBNP <300 пг/мл по сравнению со таквата ниже 300 пг/мл штета од сите причини сочинуваат 0,8% по сравнению со 7,6% по 30 дена, 9% по 5 дена и 5, 6% через один год, советственно, и показатели смертности од сердечно-сосудистых заболеваний составили 0,1% по сравнению со 2,6% через 30 дена и 1,3% по сравнението со 10,2% H; дополнительный рисунок О). Кај пациенти со концентрација на NT-proBNP <300 pg/ml во споредба со онаа под 300 pg/ml, смртноста од сите причини била 0,8% во споредба со 7,6% на 30 дена и 5,9% во споредба со 26, 6% на една година, соодветно , и стапките на CV смртност беа 0,1% наспроти 2,6% на 30 дена и 1,3% наспроти 10,2% на една година, соодветно (Дополнителна табела H; Дополнителна слика О). Nt-probnp 浓度 <300 pg/ml 的 患者 与 ≥300 pg/ml 的 患者 ， ， 30 天全 因 分别 为 为 0,8% 和 7,6% ， 一 年 分别 为 5,9% 和 26,6% 和 以及 心血管 心血管死亡率在30 天时分别为0,1% 和2,6%，一年时分别为1,3% 和10,2%（补充表H；补 Nt-probnp 浓度 <300 pg/ml 的 与 ≥ ≥300 pg/ml 的 相比 ， ， 30 天全 因 为 为 为 为 0,8% 和 7,6% ， 年 为 为 5,9% 和 26,6% ， 心血管 心血管血管 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 死亡率 在 30 天时 分别 为 0,1% 和 2,6% ， 一 年 分别 为 1,3% 和 10.2% （补充 表 表 补充 图 o ）. Пациенти со концентрацией NT-proBNP <300 пг/мл по сравнению со ≥300 пг/мл имели 30-дневни сметки од сите причини 0,8% и 7,6% советственно, 5,9% одного и 26,6% года, а также сердично-сосудистую смертность. Пациентите со концентрации на NT-proBNP <300 pg/mL во споредба со ≥300 pg/mL имале 30-дневна смртност од сите причини од 0,8% и 7,6%, соодветно, 5,9% и 26,6% во рок од една година и кардиоваскуларна смртност.беа 0,1% и 2,6% на 30 дена и 1,3% и 10,2% на 1 година (Дополнителна табела H; Дополнителна слика О).
Кумулативна стапка на смртност од сите причини, стратификувана од групата на веројатност Колаборатив за дијагноза и евалуација на срцева слабост (CoDE-HF)
Направивме мета-анализа на индивидуални податоци на ниво на пациент за да ги оцениме дијагностичките перформанси на праговите на NT-proBNP кај повеќе од 10 пациенти со сомнителна акутна срцева слабост вклучени во 14 проспективни студии од 13 земји што ги дизајниравме и имплементиравме користејќи NT-proBNP.proBNP како алатка за поддршка на одлуки за континуирано мерење.Известуваме неколку важни наоди.Прво, препорачаните прагови на упатството за исклучување на акутна срцева слабост не се униформни кај важните подгрупи на пациенти.3 Иако општата популација и неколку подгрупи, вклучително и помлади пациенти и жени, имаа добри резултати, постарите пациенти и жените имаа значително пониски негативни предвидувачки вредности.Кај пациенти со дебелина или претходна срцева слабост, лажно негативната стапка се движеше од еден од десет до еден од пет.Второ, праговите поставени според возраста се покажаа добро во дијагнозата на акутна срцева слабост.Сепак, позитивната предиктивна вредност беше помала кај помладите пациенти.Трето, иако нашите оптимизирани ограничувања на NT-proBNP од 100 pg/mL за исклучување на акутна срцева слабост и 1000 pg/mL за пресудување на акутна срцева слабост имаат одлична негативна и позитивна предиктивна вредност кај општата популација, постарите пациенти се полоши. .кај пациенти со акутна срцева слабост.Претходна срцева слабост и дебелина.Конечно, развивме и потврдивме алатка за поддршка на одлуки, резултатот CoDE-HF, со одлични дијагностички перформанси во сите подгрупи на пациенти.Оваа алатка за поддршка на одлуки ја исклучи и отфрли акутната срцева слабост попрецизно од кој било метод што го користи само прагот NT-proBNP.
Според нашите сознанија, ова е најголемата студија до сега која ги оценува дијагностичките перформанси на NT-proBNP кај акутна срцева слабост.Сите вклучени студии беа проспективни, а конечните дијагнози беа поставени од страна на панел од лекари користејќи ги сите достапни информации.Важно е да се забележи дека достапноста на податоци на ниво на индивидуален пациент во големите популации на испитуваните овозможува сигурна проценка на дијагностичките перформанси на сите можни прагови на NT-proBNP во подгрупите на пациенти, како и развој и валидација на нови дијагностички скали.
Повеќето национални и меѓународни упатства препорачуваат користење на NT-proBNP гранична вредност од 300 pg/mL за да се исклучи акутна срцева слабост58 врз основа на бројни претходни студии344142 кои известуваат за негативна предиктивна вредност од 98% на ова пресек.дијагностичките перформанси на важни подгрупи на пациенти не можеа да се проценат.Нашата студија запиша три пати повеќе пациенти од претходните мета-анализи на ниво на студија,3 кои покажаа ниска вкупна негативна предиктивна вредност при пресек од 300 pg/mL со здружена мета-проценка од 94,6%.Уште поважно, негативната предиктивна вредност беше значително помала кај клучните подгрупи како што се постари пациенти и пациенти со претходно постоечка срцева слабост, коронарна артериска болест и дебелина.Дополнително, скоро 70% од пациентите имале концентрации на NT-proBNP над 300 pg/ml граничната точка, што ги истакнува ограничувањата за користење на една гранична точка во пракса.Иако пониската граница од 100 pg/mL постигна вкупна негативна предиктивна вредност од 98%, таа работеше слабо кај важна подгрупа на пациенти.Дополнително, возраста и оптимизираните прагови за акутна срцева слабост покажаа хетерогеност кај подгрупите на пациенти, особено кај оние без претходна историја на срцева слабост.Оваа хетерогеност во дијагностичките перформанси е од особена загриженост бидејќи нашата популација на пациенти старее и има повеќе коморбидитети.Ова го покренува прашањето дали клиничките упатства треба да продолжат да препорачуваат употреба на униформни прекини кога NT-proBNP е под влијание на многу фактори на ризик и коморбидитети.
За да ја подобриме клиничката корисност на NT-proBNP, ја развивме и надворешно ја потврдивме евалуацијата на CoDE-HF на алатката за поддршка на клинички одлуки.Овој резултат комбинира NT-proBNP како континуирана мерка со едноставни објективни клинички варијабли за да обезбеди индивидуална проценка на веројатноста за дијагноза на акутна срцева слабост.Покажуваме дека дијагностичката изведба на резултатот CoDE-HF е стабилна кај подгрупите на пациенти.CoDE-HF беше во можност да ја исклучи и исклучи дијагнозата на акутна срцева слабост кај поголем дел од пациентите отколку само оптимизираниот праг на NT-proBNP.Понатаму, во нашата анализа на кривата на одлуки, откривме дека CoDE-HF има поголема нето корист од само NT-proBNP, низ целиот опсег на веројатност на прагот.Ние веруваме дека овој заклучок е интуитивен бидејќи NT-proBNP е континуиран маркер на ризик и неговата концентрација зависи од други фактори поврзани со пациентот, како што се индексот на телесна маса, возраста и бубрежната функција.434445.Предноста на користењето алатки за поддршка на одлуки како што е CoDE-HF е тоа што лекарите или институциите можат да изберат дијагностички критериуми за извршување што ќе се користат за локално донесување одлуки врз основа на нивните приоритети и достапноста на специјалисти за ехокардиографија или срцева слабост..
Очекуваме дека нашата нова алатка за поддршка на одлуки, Code-HF, може да ја подобри тријажата на пациенти со сомнителна акутна срцева слабост забележана во различни медицински специјалности и да ја трансформира нивната грижа, олеснувајќи ја попрецизната дијагноза.Претходните студии покажаа дека навремениот и точен третман заснован на докази на пациенти со акутна срцева слабост може значително да ја намали смртноста и должината на престојот во болница, а доцнењето е поврзано со полоши исходи.46 Дополнително, рутински собраниот CoDE-HF користи променливи и затоа може да се вклучи во клиничките работни текови како дел од патеката за тријажа на одделот за итни случаи за да се овозможи поефикасна евалуација.Во моментов, огромното мнозинство на пациенти со сомнителна акутна срцева слабост имаат ехокардиографија при прием за да се одреди нивниот третман, но на крајот се дијагностицира само подгрупа на пациенти.2 Ехокардиографијата е релативно време и интензивна специјалистичка студија која бара ресурси Очекуваме дека употребата на CoDE-HF за попрецизна и информирана употреба на специјализираните услуги како што е ехокардиографијата може да доведе до значителни заштеди на трошоците и ефикасност за здравствениот систем..Дополнително, може да се постигне заштеда на трошоци преку амбулантски третман на пациенти со низок ризик.Во моментов е потребна проспективна студија за да се процени клиничката и економичноста на различните прагови за одлучување на CoDE-HF во клиничката пракса.
Ние признаваме неколку ограничувања.Прво, можевме да добиеме индивидуални податоци на ниво на пациент за 14 од 30-те студии кои ги исполнуваа нашите критериуми за подобност, па може да се воведе пристрасност за избор.Сепак, подобните студии кои не беа вклучени имаа слична преваленца на акутна срцева слабост, датуми на објавување и географска покриеност, а популациите имаа слични демографски и клинички карактеристики со вклучените популации.Второ, кога информациите од повеќе студии беа здружени, на некои студии недостасуваа податоци за некои променливи.За да ја максимизираме употребата на информации, користевме хиерархиски метод на повеќекратна импутација.Трето, не ги снимавме податоците од ЕКГ и рендгенските зраци на градниот кош последователно за да ги вклучиме во нашиот модел.Интерпретацијата на NT-proBNP кај пациенти со сомнителна акутна срцева слабост треба да се направи заедно со овие студии, 47 и потребни се дополнителни студии за да се утврди дали методите што ги комбинираат овие студии можат да ги подобрат резултатите на CoDE-HF.Четврто, не сите студии поставија дијагнози без да ги земат предвид резултатите од тестот NT-proBNP.Во нашата анализа на чувствителност, кога исклучивме две студии со незаслепена дефиниција, немаше промена во дијагностичките перформанси.Петто, воспоставената дијагноза на акутна срцева слабост не дозволи да се направи разлика помеѓу срцева слабост со намалена ејекциона фракција и срцева слабост со зачувана ејекциона фракција.48 Зголемената преваленца на СС со зачувана ејекциона фракција кај постари пациенти може да објасни дел од хетерогеноста забележана со возраста, но сегашните упатства препорачуваат СС со намалена ејекциона фракција и зачуван ЕФ.Срцевата слабост го користи истиот праг NT-ProBNP.58 Шесто, иако повеќето студии постојано вклучуваа пациенти со акутна диспнеа, преваленцата на акутна срцева слабост беше висока и можеби беше присутна пристрасноста за селекција.Сепак, ефективноста на NT-proBNP граничните ограничувања и старосните граници препорачани од упатствата не се променија во анализите на чувствителноста, освен за студиите со висок ризик од пристрасност.Конечно, акутната срцева слабост е клинички синдром, а самата дијагноза има вродена несигурност и истражувачка варијабилност.Оваа несигурност може да биде поголема кај постарите лица, што делумно може да ја објасни забележаната хетерогеност во дијагностичките резултати.
Покажавме дека дијагностичките перформанси на NT-proBNP граничните вредности препорачани во упатствата за акутна срцева слабост варираат кај важна подгрупа на пациенти.Ние го развивме и потврдивме резултатот CoDE-HF, кој комбинира NT-pro-BNP како континуирана мерка со клиничките варијабли за да се одреди веројатноста за акутна срцева слабост кај поединечни пациенти користејќи статистички модел.Овој инструмент за поддршка на одлуката точно ја отфрли и отфрли акутната срцева слабост и постојано се изведуваше во сите подгрупи.Во моментов се потребни проспективни студии за да се оцени влијанието на спроведувањето на оваа алатка за поддршка на одлуки врз користењето на ресурсите за здравствена заштита и резултатите од пациентите.
Дијагнозата на акутна срцева слабост може да биде тешка бидејќи пациентите често се јавуваат со неспецифични симптоми.
Повеќето национални и меѓународни упатства препорачуваат тестирање на N-терминалниот Б-тип на натриуретичен пептид прекурсор (NT-proBNP) за дијагноза на акутна срцева слабост.
NT-proBNP тестирањето не е универзално применето поради проблеми со дијагностичките перформанси кај клинички важни подгрупи на пациенти.
Препорачаните NT-proBNP прагови за акутна срцева слабост во упатствата имаат релативно слаби дијагностички перформанси кај важни подгрупи на пациенти.
Развиена е потврдена алатка за поддршка на одлуки која ги комбинира NT-pro-BNP како континуирана мерка со клиничките варијабли користејќи статистичко моделирање.
Оваа алатка попрецизно ја отфрли и отфрли акутната срцева слабост отколку кој било метод само со користење на прагот на NT-proBNP и се изведуваше постојано кај сите подгрупи.
Сите студии беа спроведени во согласност со Декларацијата од Хелсинки и беа етички одобрени за да се овозможи споделување на податоците на ниво на пациенти за оваа анализа.
R кодот и анонимните податоци што се користат за развивање и потврдување на резултатот CoDE-HF се достапни за истражувачите на барање на соодветниот автор.